Se o seu plano de saúde negou algum serviço, é importante inicialmente entender por que aconteceu a negativa. Assim, pode-se tomar conhecimento das providências a serem tomadas nesses casos. Uma delas é, inclusive, entrar com ação judicial contra o plano, o que pode ser necessário quando a situação for urgente. Portanto, se isso aconteceu com você, mantenha-se calmo e continue a leitura deste artigo, para saber como você pode agir diante da situação.
Em quais situações o plano de saúde pode negar o tratamento?
Se o plano de saúde negou tratamento, é preciso entender, inicialmente, que há hipóteses nas quais isso pode acontecer. A Lei 9.656, de 1998, prevê uma cobertura mínima, a qual assegura que os contratantes de planos de saúde obterão os tratamentos constantes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Além disso, segundo entendimento do STJ, o que torna a matéria definitiva, o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS é taxativo. Isso significa que as operadoras têm obrigação de cobrir tudo que consta na lista, porém, nada além dela.
Em alguns casos, o cliente do plano de saúde pode optar pela contratação de cobertura ampliada. Dessa forma, é possível negociar com a operadora do plano de saúde para que ela cubra procedimentos que não constam na lista.
Em outros casos, é possível que a operadora do plano de saúde, quando não restarem mais opções de tratamento constantes do rol, tenha que cobrir aqueles que não estejam.
Entretanto, para que isso aconteça, deve-se cumprir alguns requisitos. Por exemplo, a comprovação da eficácia do tratamento e o não indeferimento ao acréscimo do procedimento ao rol da saúde suplementar.
O que diz a Lei 9.656/98 sobre contrato de plano de saúde?
Os contratos firmados com planos de saúde têm cobertura obrigatória das doenças que possuem CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde).
Além disso, seja um contrato firmado antes do surgimento da Lei 9.656/98, ou depois dela, todos eles estão protegidos pelo Código de Defesa do Consumidor. Portanto, não se permite a existência de cláusulas abusivas, independentemente da data de sua assinatura.
Outra das regras, às quais o contrato com plano de saúde se submete, é da cobertura de tratamentos para qualquer doença que esteja prevista no contrato. Portanto, se o plano de saúde negou tratamento de alguma delas, isso é uma prática abusiva (ilegal). Isso acontece porque há violação dos direitos do consumidor, segundo o código de defesa do consumidor.
O que fazer em caso de o plano de saúde negar o tratamento?
Se o plano de saúde negou tratamento, é importante saber que isso não é incomum. Além disso, essa negativa acontece pautada em diversos motivos, nem sempre justos e legais.
Os planos tendem a justificar a sua negativa, especialmente, com base no cumprimento da carência para o contrato, salientando que a doença é pré-existente. Eles também podem afirmar que o procedimento feito pelo paciente é puramente estético (como no caso da cirurgia bariátrica).
Além disso, situações em que o plano de saúde negou tratamento, e ainda nega, englobam cirurgias que envolvem a colocação de próteses, órteses e outros. Esses foram apenas alguns exemplos de motivos que levam à negativa, porém todos eles são, em parte, contornáveis.
Quando há negativa do plano de saúde passível de reversão, um advogado pode entrar com processo contra o plano de saúde, visando que o judiciário o obrigue a custear o procedimento ou tratamento. Nesses casos, é preciso que o paciente tenha em mãos uma série de documentos que comprovem a necessidade do tratamento e de que a negativa do plano é abusiva.
O paciente pode contratar um plano mais abrangente, para cobrir o seu tratamento, caso necessário. Entretanto, em situações de urgência, a solução é acionar a justiça, que decidirá conforme entendimento do STJ, anteriormente informado.
O que é uma liminar?
A liminar contra plano de saúde é uma decisão judicial, que é tomada de forma provisória. Ela é necessária quando para a questão envolve urgência, sob pena de danos irreparáveis ao paciente que precisa do procedimento ou tratamento.
É importante frisar que, ainda que haja a concessão da liminar, julgar-se-á o mérito da questão depois. E isso significa que há a hipótese de o paciente ter que indenizar o plano de saúde ao final do processo, caso a decisão final seja desfavorável a ele.
Para entrar com pedido liminar, o advogado precisa ter em mãos os documentos pessoais do requerente. Ele também precisa de pedidos médicos, laudos e exames que comprovem a situação de urgência do paciente.
Além disso, deve-se anexar ao processo o contrato com o plano de saúde, bem como a carteirinha do paciente. É importante comprovar, também, que o pagamento das mensalidades esteja em dia, o que pode ser feito mediante apresentação dos comprovantes de pagamento.
Por fim, o crucial para a concessão da liminar, é apresentar provas de que mediante laudo médico o plano de saúde negou o custeio do tratamento. Elas podem ser por meio de e-mails, protocolos de ligações ou quaisquer outras aptas a comprovação.
Posso entrar com uma ação de indenização contra o plano?
Existe sim, a possibilidade de ingressar com ação de indenização mediante negativa do plano de saúde. Nesse caso, o paciente pode pleitear não apenas a cobertura do tratamento, como o reembolso de despesas indevidas e indenização por danos morais.
Contudo, para que isso seja possível, é preciso ter em mãos todos os documentos citados acima, como forma de comprovação de que é necessária uma compensação por parte do plano de saúde.
Qual a importância em ter um advogado para essa situação?
Em situações de emergência, é fundamental contar com um advogado para análise da situação e ingresso da medida judicial cabível. Ele conseguirá obter o tratamento mediante pedido liminar, possibilitando que o paciente não seja prejudicado em sua saúde. Além disso, o profissional conseguirá entender quais são os seus direitos, para fazê-los valer diante dos tribunais, em obediência à legislação.
Em muitas situações, essa é a única forma de garantir o tratamento a quem precisa. Portanto, é interessante procurar um profissional o quanto antes.
Agora você já compreendeu o que fazer se o plano de saúde negou tratamento. Se assuntos do ramo do direito te interessam, continue acompanhando os artigos do nosso blog.
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